Dacă ar exista un medicament împotriva diabetului care ar putea ajuta la calmarea vârfurilor zahărului din sânge, provocând în același timp pierderea în greutate și protejându-vă sănătatea inimii și a rinichilor, ați dori să îl luați? Întrebați acum: ce se întâmplă dacă medicamentul respectiv nu a fost aprobat oficial pentru diabetul de tip 1 și nici medicul dumneavoastră nu a avut încredere în a scrie o rețetă „off-label”?
Nu este un secret faptul că mulți din comunitatea diabetului zaharat utilizează medicamente în moduri care nu sunt aprobate de FDA și deviază de la ceea ce spune eticheta produsului, cunoscută și sub denumirea de „utilizare off-label”.
În special, de mult timp este destul de obișnuit ca persoanele cu diabet zaharat de tip 1 să ia medicamente aprobate și etichetate numai pentru diabetul de tip 2. Acest lucru este valabil mai ales pentru Metformin, pilula comună T2D care ajută la reglarea zahărului din sânge la ora mesei. Acum, în comunitatea T1D apare o tendință de creștere a utilizării unor clase mai noi de medicamente T2D, cum ar fi GLP-1 și SGLT2.
Dar amintiți-vă, pacienții au încă nevoie de o rețetă pentru a pune mâna pe aceste medicamente. Și medicii sunt, în mod înțeles, prudenți cu privire la prescrierea medicamentelor T2D în afara etichetei, din cauza temerilor de riscuri potențiale, cum ar fi cetoacidoza diabetică (DKA), care poate apărea brusc fără avertismentul privind nivelurile mai ridicate de zahăr din sânge.
„A fi pe etichetă și în afara etichetei nu înseamnă foarte mult pentru oameni, atâta timp cât medicamentul este sigur și eficient, fără un risc dramatic de efecte secundare severe”, spune dr. Steve Edelman, un cunoscut endocrinolog adult la UC San Diego, care locuiește și el însuși cu T1D. "Tipurile 1 caută doar ceva care să le ajute dincolo de insulină, dar FDA nu ne-a dat încă acest lucru și există o mai mare ezitare în domeniul medical în ceea ce privește prescrierea acestor (medicamente T2D) în ultima vreme."
Ce medicamente pentru diabetul de tip 2 sunt utilizate în afara etichetei?
În primul rând, să prezentăm despre ce medicamente vorbim aici.
Metformin
Unul dintre cele mai cunoscute medicamente orale împotriva diabetului T2, există de peste două decenii și este adesea denumit „prima linie de apărare” în tratarea diabetului de tip 2. Metformina a fost, de asemenea, utilizată de persoanele cu T1D de ceva timp. Se află într-o clasă de medicamente numite biguanide, care ajută la menținerea constantă a zahărului din sânge la masa, prin scăderea cantității de glucoză absorbită din alimente și prin limitarea glucozei produse de ficat.
Receptori GLP-1 (peptidă asemănătoare glucagonului)
Aceste medicamente injectabile sunt similare cu hormonul natural numit incretină, produs în intestinul subțire. Stimulează secreția de insulină și oprește eliberarea glucagonului în organism - reducând nivelul glicemiei (BG). Versiunile cu acțiune mai scurtă a receptorilor GLP-1 pot fi eficiente la scăderea vârfurilor BG post-masă, în timp ce versiunile cu acțiune mai lungă au un efect mai echilibrat în timp atât pentru citirile glucozei post-prandiale (după masă), cât și pentru cele de post.
Medicamentele din această categorie sunt:
- Byetta / Bydureon (denumit științific Exenatide)
- Victoza (Liraglutide)
- Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
- Tanzeum (sau albiglutidă)
- Trulicitate (Dulaglutidă)
- Ozempic (Semaglutidă)
SGLT2 (denumit și „droguri pentru pipi” pentru diabet)
În ultimii ani, această nouă clasă de medicamente pentru diabet pe cale orală numită inhibitori ai transportorului de sodiu-glucoză (SGLT-2) a fost un subiect fierbinte în îngrijirea diabetului. Practic, ele acționează prin vărsarea glucozei în urină, ceea ce duce la mai puțin zahăr în sânge. Efectul este BGs și niveluri A1C mai mici. Cu toate acestea, există o anumită îngrijorare cu privire la creșterea UTI (infecții ale tractului urinar).
Medicamentele aprobate de FDA din această categorie includ:
- Invokana (denumire științifică Canagliflozin)
- Farxiga (aka Dapagliflozin); în afara SUA este numit Forxiga cu un „O”
- Jardiance (aka Empagliflozin)
- Steglato (alias Ertigliflozin), aprobat de FDA în 2018 împreună cu două combinații cu Metformin și medicamentul pentru diabet Januvia (pentru a ajuta la încetinirea metabolismului alimentar și la creșterea producției de insulină)
Combo SGLT1-2 (încă nu este aprobat de SUA)
- Zynquista (denumire științifică „Sotagliflozin”), un nou inhibitor dual SGLT-1 și SGLT-2 de la Sanofi și Lexicon Pharmaceuticals. Acest medicament T2D nu a trecut printr-un comitet consultativ al FDA la începutul anului 2019 și a fost respins din nou de FDA, recent, din cauza îngrijorărilor cu privire la riscurile potențiale de creștere și creștere a DKA pentru cei cu T1D. În mod remarcabil (și înnebunitor), la o săptămână după votul comisiei FDA, autoritățile de reglementare din Europa au aprobat medicamentele pentru T1D acolo.
Dacă va fi aprobat pentru utilizare T1D în curând, Zynquista va deveni prima pastilă sau tabletă etichetată oficial pentru T1D alături de insulină în Statele Unite. De fapt, acesta va deveni doar al doilea medicament care scade glucoza, pe lângă insulină, disponibil pentru diabetul de tip 1, după ce injecțiile Symlin au fost aprobate în 2005.
Pentru mai multe informații despre administrarea oricăruia dintre aceste medicamente de tip 2 atunci când aveți diabet de tip 1, consultați resursele excelente create de prietenii noștri la Diatribă și Dincolo de tipul 1.
De ce să utilizați medicamente T2D pentru diabetul de tip 1?
„Când puneți un tip 1 pe aceste lucruri, aceștia observă imediat”, spune dr. Edelman despre prescrierea acestor medicamente T2D și, în special, a SGLT2. „Nu poți răscumpăra acest efect ... ei simt doar că este mai ușor să rămâi în zonă, dozarea insulinei este mai iertătoare, există mai puține maxime și mai puține minime, iar pentru tipul 1 care sunt supraponderali, este un bonus suplimentar că poate slăbi. Impactul tensiunii arteriale este un alt bonus, dar acest lucru nu este la fel de vizibil. Oamenii simt doar că timpul lor se îmbunătățește și, într-adevăr, oamenii FDA nu au înțeles asta. "
Luați un alt exemplu: pilula Invokana o dată pe zi. Înainte ca Janssen Pharmaceuticals să opteze pentru a nu mai studia în mod specific impactul asupra T1D, cercetători cunoscuți au studiat ideea și au spus că sunt multe lucruri de așteptat. Dr. Richard Jackson, pe atunci cu Joslin Diabetes Center, a fost unul dintre cercetătorii cheie care exploraseră această clasă de medicamente SGLT2 pentru utilizare în T1. El a făcut ecou la ceea ce au spus alții despre potențialul de a netezi zaharurile din sânge post-prandiale și de a oferi beneficii pentru pierderea în greutate.
Între timp, la Toronto, dr. Bruce Perkins, cu sistemul de sănătate Sanai, și un coleg de tip 1 însuși, s-a aprofundat și pe acest subiect de cercetare. El a publicat rezultatele studiilor clinice pe Invokana, care au urmat 40 de pacienți timp de opt săptămâni, alături de dozele zilnice de insulină, ceea ce a dus la o scădere medie a A1C de la 8,0% la 7,6% și la scăderea nivelului de glucoză în repaus alimentar pentru toată lumea.
„Am testat efectele asupra rinichilor și am avut (pacienții) asupra CGM-urilor pentru a evalua glucoza din sânge și a avut un efect frumos asupra rinichilor și asupra A1C, cu zaharuri din sânge mai constante și pierdere în greutate”, a spus Perkins. DiabetesMine. „Pacienții au avut mai puțini hipos, cel mai probabil pentru că foloseau mai puțină insulină, așa că această„ terapie suplimentară ”pare să-i poată ajuta pe toți. Sentimentul meu din acest studiu de dovadă a conceptului este că ar trebui să depunem eforturi pentru ca această cercetare să se facă în mod corespunzător și în studii clinice randomizate mai mari. ”
De fapt, participanții la studiu au spus că s-au simțit „mai slabi și mai răi” folosind inhibitorul SGLT2 și au avut mai puține îngrijorări cu privire la pericolele de dozare a insulinei pe timp de noapte, a raportat Dr. Perkins.
Cu toate aceste beneficii (și altele raportate din comunitatea D despre utilizarea în viața reală a acestor medicamente etichetate T2D), de ce ar trebui să existe rezistență la punerea acestora în mâinile mai multor pacienți de tip 1?
Bună întrebare, mai ales că experții medicali - precum și asigurătorii - devin Mai mult ezitând să prescrie aceste medicamente pentru tipul 1, mai degrabă decât mai puțin.
Medicii sunt mai atenți la prescrierea fără etichetă
În mai 2015, FDA a emis un avertisment cu privire la riscul dezvoltării DKA utilizând inhibitori SGLT2. Și în decembrie a acelui an, agenția și-a actualizat etichetarea pentru această clasă de medicamente pentru a include avertismente cu privire la DKA chiar și cu niveluri aproape normale de glucoză din sânge. Chiar dacă este definiția cunoscută a DKA, expresia „acid din sânge” sună cu siguranță înfricoșătoare.
FDA a avertizat, de asemenea, despre mai multe infecții ale tractului urinar, riscul crescut de amputări ale piciorului și piciorului pentru anumite medicamente T2 și efectul rar al organelor genitale care mănâncă carne, la care pot duce unele medicamente specifice T2. (Serios, da!)
Nu este de mirare că unii medici (și pacienți) au făcut un pas înapoi de la utilizarea medicamentelor T2 în afara etichetei, chiar și cei care sunt cei mai în ton cu comunitatea D și trăiesc cu diabet.
„Cred că a pus o anumită atenție medicilor - chiar și cu mine”, spune Edelman. „Sunt mai atent cu privire la cine îi prescriu. Dacă am un pacient cu un nivel de A1C mai mare de peste 9% și nu sunt 100% convins că sunt adepți ai dozei de insulină sau ar putea fi insulinizat, ar fi un risc mai mare pentru DKA. Și asta poate fi grav. Cel puțin, este un efect secundar costisitor în care puteți ajunge în terapia intensivă pentru câteva zile. Deci, cred că riscul DKA a încetinit puțin prescrierea. ”
Dar există încă mulți HCP cărora nu le este teamă să prescrie medicamente T2 în afara etichetei pentru pacienții cu T1, desigur, cu prudență și asigurându-se că pacienții sunt bine informați cu privire la riscuri.
"Multe medicamente care sunt indicate pentru pacienții cu T2 pot beneficia și pacienții cu T1, dar pot exista unele riscuri inerente implicate", spune Educatorul certificat în diabet și T1 Gary Scheiner de lungă durată în Pennsylvania. „Cred că persoanele cu dizabilități au dreptul să utilizeze și să beneficieze de aceste medicamente, dar trebuie să se educe cu privire la utilizarea adecvată și să urmeze cu atenție recomandările medicului lor. Din punctul de vedere al furnizorului de asistență medicală, mă deranjează cu adevărat atunci când un profesionist refuză pacientului accesul la ceva care i-ar putea ajuta din „motive juridice” ... Pentru mine, acesta este doar faptul că își pun propriile interese înaintea celor ale pacienților lor ".
Scheiner spune că, dacă un furnizor ia câteva minute pentru a explica riscurile / beneficiile pentru pacientul său și că individul este dispus să își asume responsabilitatea, atunci nu există niciun motiv pentru a refuza accesul pacientului respectiv. Desigur, el observă că depășește doar medicamentele T2D pentru tipul 1 și se extinde la formulările de insulină din pompe, utilizarea CGM la copii mici și chiar sistemele cu buclă închisă Do-It-Yourself.
„Personal, am norocul de a avea un endocrinolog care este deschis la minte și respectă interesele mele”, spune el. „Am șansa să încerc aproape orice - ceea ce fac parțial în beneficiul meu și parțial să pot împărtăși perspectiva personală pacienților mei. După cum le spun pacienților mei, dacă furnizorul dvs. de asistență medicală nu vă satisface nevoile, găsiți altul. Sănătatea ta este prea importantă pentru a fi lăsată în seama cuiva care își pune propriile interese înaintea ta. ”
În New Mexico, CDE Virginia Valentine de mult timp la Clinica Esperanza spune că vede și mulți pacienți - în special cei din comunități mai rurale și subreprezentate - folosind medicamente T2 de pe etichetă pentru T1D. Protecțiile suplimentare pentru sănătatea rinichilor și a sistemului cardiovascular sunt prea pozitive pentru a fi ignorate, atunci când sunt combinate cu zaharuri din sânge mai bune la masă. „Pentru riscul redus, poate exista un potențial crescut al DKA, persoanele cu diabet pot gestiona acest lucru”, spune ea.
Edelman este de acord, spunând că are mulți pacienți T1 care iubesc cu adevărat acești GLP1 sau inhibitori SGLT.
„Dacă medicii văd o mulțime de tipuri 1 și mulți oameni îl folosesc, vor prescrie, fără probleme. Aș spune că, deși există mai multă precauție în zilele noastre din cauza întregii probleme DKA, reducerea riscurilor există ... chiar se reduce la educație ".
Mai exact, Edelman spune să țină cont de următoarele:
- PWD-urile care urmează o dietă ketogenică strictă nu ar trebui să fie consumate de aceste medicamente, deoarece pot duce la DKA într-un mod diferit de glicemia crescută și să nu fie la fel de vizibilă.
- Cu DKA, trebuie să luați și carbohidrați, precum și insulină și lichide.Când un PWD intră în DKA, acum creierul descompune grăsimea pentru energie, deoarece nu există suficientă insulină în organism. În momentul în care luați insulină și carbohidrați, acesta oprește unitatea creierului pentru a utiliza cetone și cetoacidoza se oprește în câteva minute sau cel mult ore. Asta înseamnă să poți evita vizitele costisitoare de urgență care pot rezulta din DKA.
- El nu este de acord cu avertismentele care spun că persoanele cu dizabilități care exercită mult sau care consumă alcool nu ar trebui să ia aceste medicamente T2D.
El reiterează faptul că se reduce la un nivel de conștientizare. „Educația este necesară pentru toată lumea, indiferent dacă folosiți sau nu inhibitori SGLT. DKA poate fi grav, iar pompele de insulină se pot stinge sau persoanele care suferă MDI pot intra în spatele injecțiilor și se pot îndrepta spre aceasta. Este nevoie de multă educație. ”
Asigurătorii restricționează acoperirea medicamentelor pentru diabet off-label
Chiar dacă un profesionist din domeniul sănătății este deschis la minte și dispus să prescrie off-label, asta nu înseamnă neapărat că un asigurător (alias plătitor) este dispus să acopere acel articol.
În timp ce Medicare și-a schimbat regulile pentru a permite o acoperire mai largă a consumurilor de droguri care nu sunt etichetate în special pentru cancer, aceasta nu este norma pentru asigurătorii comerciali privați. De multe ori refuză acoperirea pentru aceste utilizări care nu sunt aprobate de FDA - deoarece nu au aceleași studii clinice în spatele lor pentru ca agenția federală să citeze în procesul de aprobare a medicamentelor. FDA le vede ca fiind utilizări nedovedite - și, prin urmare, nesigure - ale unui anumit produs, iar asigurătorii nu sunt la bord atunci când au aprobat deja produse în formularele lor.
„Cu toate aceste combinații acum pentru medicamentele de tip 2 acum, companiile pur și simplu nu pot face studii mari și nu pot obține acea indicație formală de la FDA la fel de ușor”, spune Edelman. Și asta îi determină pe plătitori să nu aibă date reale ale studiilor clinice pe care să se bazeze planurile lor de acoperire. Acest lucru este regretabil, atunci când există beneficii clare despre care mulți cred că depășesc riscurile.
Însă, aparent, lipsa directă a datelor din studii nu este singura barieră în calea aprobării FDA; autorităților de reglementare le lipsește uneori o adevărată înțelegere a luptelor zilnice de îngrijire a diabetului. Edelman spune că a văzut asta la începutul anului 2019, când grupul consultativ al FDA îl considera pe Zynquista ca fiind un medicament combinat SGLT1-2 de primă clasă pentru T1D.
„Au continuat să spună:„ Oh, wow, un risc mai mare pentru DKA și nu scade mult A1C ”și pur și simplu nu au înțeles că este încă semnificativ să vezi o scădere de .4 când începi de la 7,7%, de exemplu , mai ales dacă vedeți mai puține maxime și minime. Timpul în interval este ceea ce simt oamenii în fiecare zi ", spune el.
Cu toate acestea, chiar dacă asigurătorii sau medicii spun NU, acest lucru nu împiedică PWD-urile să folosească ceea ce funcționează cel mai bine pentru viața și sănătatea lor.
Peepsul diabetului împărtășește succesul medicamentelor fără etichetă
Am întrebat, tu ai răspuns. Iată un eșantion de răspunsuri de la persoanele cu diabet de tip 1 la întrebările noastre online despre utilizarea medicamentelor off-label:
“Victoza a ajutat la scăderea mt A1C și la gestionarea rezistenței la insulină. Nu este acoperit de asigurarea mea, deoarece sunt T1, așa că o cumpăr peste graniță.”- @theamazingcandie
“Metformin a fost un schimbător de jocuri pentru mine. Nu știu de ce nu le prescriu asta altor diabetici. Mă duc la Joslin, așa că, din fericire, medicul meu se află la vârful cercetării. El a fost cel care a sugerat-o și a prescris-o. Compania mea de asigurări nu mi-a dat nicio problemă (iar Rx a fost foarte ieftin fără asigurare la aproximativ 20 USD / lună, ceea ce este mai mic decât majoritatea copagilor mei). L-am luat doar de câteva luni și am fost avertizat că eficiența scade în timp. Cred că ar trebui să-l prescrie pentru perioade de timp cu pauze atunci când eficiența scade.”- Jonathan Macedo, T1 în Boston, MA
“Am folosit Victoza timp de 4 luni și tocmai am trecut la Ozempic din cauza unei schimbări de asigurare. Da, am avut probleme pentru a-mi acoperi Ozempic-ul pentru noua asigurare, deoarece A1C-ul meu este sub 7% și acesta a fost singurul factor pe care au decis să-mi nege - ceea ce credeam că este nebun. Pentru că fusesem deja pe Victoza și A1C-ul meu nu mai era din cauza asta. Doctorul meu a fost 100% la bord, cu mine dorind să le încerc, și i-am adus posibilitatea, nu invers. Dar ea m-a ajutat să mă lupt cu compania de asigurări și l-am acoperit! Sunt foarte mulțumit de modul în care medicamentele GLP-1 m-au ajutat cu problemele legate de controlul glicemiei și de rezistența la insulină.”- @jenhasdiabetes
“Folosesc Metformin, deoarece am dezvoltat o rezistență crescută la insulină pe măsură ce îmbătrânesc. Mi-a readus dozele de insulină la normal pentru greutatea mea, iar doctorul meu mi-a sugerat, de asemenea, să încerc un inhibitor SGLT2 ... dar unul dintre efectele secundare poate fi DKA normo-glicemic și am decis să nu-l risc. Aparent, nici Medicare nu se opune utilizării metforminei în afara etichetei. Este logic că un T1 poate dezvolta rezistență la insulină, semnul distinctiv al T2D, deoarece acestea sunt boli diferite și una nu te protejează împotriva celeilalte. Știu că majoritatea T1 rezistente la insulină se opun ideii că ar putea avea și T2, dar efectul net asupra rezistenței la insulină este același și ar trebui tratat corespunzător.”- @natalie_ducks
Ce trebuie să știți: riscuri potențiale pentru utilizarea medicamentelor T2D off-Label
Ca întotdeauna, trebuie pregătite mesaje cheie pentru orice nouă rutină de gestionare a diabetului, să luați măsuri de precauție și să țineți cont de faptul că nu toată lumea reacționează în același mod la aceleași medicamente (de exemplu, diabetul dvs. poate varia). De la endos și educatori am întrebat despre utilizarea medicamentelor T2D pentru T1D, acesta este consensul general cu privire la sfaturile pe care le oferă:
- Desigur, înțelegeți riscurile înainte de a începe un nou medicament și realizați-vă că pot exista efecte secundare. Opriți medicamentul dacă sunteți deloc preocupat.
- Feriți-vă de riscul DKA: Pentru cei care iau inhibitori SGLT2 precum Invokana, Farxiga sau Jardiance, aveți grijă când utilizați aceste medicamente dacă aveți o răceală sau o altă boală. Sau, în general, dacă vă simțiți rău de stomac. Acesta este un semn revelator al nivelului ridicat de cetonă care poate duce la apariția DKA, chiar dacă vedeți în continuare valori normale ale glicemiei. Păstrați benzi cetonice la îndemână (și acestea nu necesită prescripție medicală, astfel încât acestea sunt destul de accesibile la farmaciile locale).
- Dacă vă confruntați cu vreo boală: febră, răceală la nivelul capului, curgerea nasului, greață etc., opriți administrarea medicamentului și măsurați cetonele din urină la fiecare 6 până la 8 ore.
- Dacă aveți cetone de urină care sunt mai mult decât urme pozitive, contactați imediat furnizorul de servicii medicale.
- Nu reporniți medicamentul T2 până nu vă simțiți bine, cetonele au dispărut și ați avut șansa să vă conectați cu HCP. Va trebui să administrați insulină suplimentară, care este în general modul în care mergeți atunci când sunteți bolnav de diabet insulino-dependent.
- Dacă aveți îndoieli sau întrebări, contactați imediat medicul dumneavoastră. Este posibil să vi se recomande să opriți medicamentul, să beți multe lichide și să administrați insulină în mod regulat.
Cu orice în diabet, există riscul implicat - așa trăim cu toții, zi de zi. Dar, în mod clar, renunțarea la etichetă pentru a lua medicamente T2D a oferit beneficii semnificative pentru sănătate pentru multe persoane cu diabet de tip 1. Dacă sunteți interesat să încercați acest lucru, găsiți-vă un furnizor de asistență medicală dispus să vă fie partener în încercări și erori.
.jpg)
.jpg)
