Alan Arnfield nu a căutat faimă, dar a ajuns să primească o atenție largă a presei după ce a făcut parte recent dintr-un anunț de la Casa Albă privind modificările majore ale plafoanelor Medicare pentru stabilirea prețurilor insulinei.
New York-ul din nordul statului cu diabet de tip 2 (T2D) spune că a răspuns pur și simplu la un e-mail care solicita comentarii despre beneficiarii Medicare care se luptă să își permită insulina. Acest lucru a condus la un scurt videoclip care a fost redat în timpul unui 26 mai 2020, informarea președintelui Donald Trump în Rose Garden, ca parte a anunțului unui nou plafon de copolină cu insulină de 35 USD pentru anumite planuri Medicare începând cu 2021.
A existat o mulțime de entuziasm în legătură cu această mișcare care marchează sfârșitul prețurilor crescute ale insulinei, care au dus la o criză pentru mulți pacienți și chiar la unele decese. Dar, desigur, această limită de preț inițială este limitată la un anumit grup de seniori.
„Pentru mine în baza planului de prescripție Medicare partea D, acest lucru va duce la economii”, spune Arnfield, în vârstă de 68 de ani. Dar este totuși îngrijorat de cei doi fii adulți ai săi care trăiesc cu diabet zaharat de tip 1 (T1D), care, desigur, nu sunt eligibili pentru actualizarea Medicare Partea D Modele de economii pentru seniori.
„Facem bine și nu mergem fără să mâncăm, dar este costisitor și dificil să plătesc medicamentele mele pentru diabet, cum ar fi insulina. Dar am întrebări și îmi fac griji pentru toți ceilalți care nu au 65 de ani. "
Este adevărat că orice politici noi adoptate de Medicare tind să influențeze planurile de asigurări private să urmeze exemplul, dar nu este încă clar dacă sau când se poate întâmpla acest lucru în acest caz.
Etapele acoperirii Medicare
Sistemul complex de acoperire Medicare poate fi puțin confuz pentru cei neinițiați. Totul se află sub umbrela Centrelor pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS) și există mai multe părți. Cel afectat de această recentă dezvoltare a costului insulinei Medicare este partea D. concentrată pe prescripție. De aceea insulina se potrivește de obicei - deși insulina poate fi acoperită și în partea Medicare B, care include dispozitive pentru diabet, dar asta numai dacă insulina este acoperită. coroborat cu utilizarea unei pompe de insulină.
Ce plătesc pacienții în conformitate cu partea D a Medicare variază în funcție de planul lor particular și mulți au planuri de asigurare secundare suplimentare, care afectează costul total de care sunt responsabili. Dar, în esență, există patru etape principale în partea D:
- Pre-deductibilă: înainte de a îndeplini deductibilul anual, un beneficiar Medicare plătește 100%.
- Acoperire inițială: după ce îndeplinește deductibilul, un pacient face de obicei o coplată simplă pe medicament sau serviciu.
- Așa-numita Donut Hole (aka decalaj de acoperire): atunci când un pacient atinge un anumit prag pentru costurile totale ale medicamentului (4.020 USD în 2020), acesta devine apoi responsabil pentru 25% din prețul medicamentului până la atingerea etapei următoare. De exemplu, dacă o sticlă de insulină costă 300 USD și plătiți coplata de 20 USD a planului dvs. în perioada de acoperire inițială, veți fi responsabil pentru plata 75 USD în perioada orificiului pentru gogoși.
- Catastrofic: în cele din urmă, când se atinge o limită mai mare, un pacient iese din orificiul gogoșarului în ceea ce este cunoscut sub numele de „acoperire catastrofală”, în care medicamentele eliberate pe bază de rețetă sunt acoperite la 100%. Majoritatea pacienților ajung la acest punct mai târziu în an, în general vorbind.
Foarte important, acest nou capac Medicare de 35 USD afectează toate aceste etape de acoperire, ceea ce înseamnă că pacienții nu vor fi obligați să plătească mai întâi deductibilul mare sau costurile adesea mai mari cu care se confruntă în timpul etapei „găurii gogoșilor”.
Acest grafic din CMS îl descompune frumos:
Potrivit estimărilor CMS, beneficiarii Medicare care utilizează insulină și se alătură unuia dintre planurile participante ar putea vedea o economie medie din buzunar de 446 dolari pe an, sau 66 la sută.
Un nou studiu publicat recent în New England Journal of Medicine cu privire la costurile medii de insulină din buzunar pe an arată că beneficiarii Medicare au potențialul de a economisi și mai mult.
Această nouă analiză a datelor arată că un plan de prescripție „tipic” din partea D, în cursul anului 2019, beneficiarii Medicare plăteau 1.140 USD pentru anul respectiv. Prin comparație, în cadrul noului model începând din 2021, beneficiarii Medicare sunt așteptați să plătească nu mai mult de 420 USD în costuri anuale pentru insulină - o economie de peste 700 USD pe an doar pentru insulină.
Cum să obțineți aceste noi economii Medicare?
Aceasta este partea importantă: obținerea acestor economii nu este automată, este opțională. Deci, pacienții trebuie să acorde atenție și să activeze activ.
Oamenii vor trebui să aleagă unul dintre noile planuri „îmbunătățite” pentru a obține economii, indiferent dacă este vorba despre un plan independent de medicamente eliberate pe bază de rețetă sau un plan Medicare Advantage cu acoperire opțională pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă. Economiile de cost cu insulina nu sunt incluse în planurile Medicare „de bază”, care de obicei nu includ cea mai bună acoperire sau oferte de economii pentru rețete, dar au o primă mai mică.
La momentul anunțului din 26 mai, un total de 88 de asigurători au fost de acord să participe, cu un total de 1.750 de opțiuni diferite pentru planul de acoperire a medicamentelor.
CMS intenționează să lanseze mai multe detalii despre prime și costuri pentru aceste planuri Medicare specifice începând cu septembrie 2020, cu informații finale despre modelul de economii.
Beneficiarii se vor putea înscrie în perioada de înscriere deschisă Medicare din 15 octombrie 2020, până pe 7 decembrie 2020. Acoperirea părții D din aceste planuri ar începe 1 ianuarie 2021.
Cine plătește pentru ce?
Cine preia slăbiciunea pentru a acoperi aceste prețuri reduse? Am depus eforturi pentru ao descompune:
În prezent, sponsorii planului Partea D (organizațiile care furnizează planuri de acoperire Medicare) pot oferi medicamente eliberate pe bază de rețetă la costuri mai mici, în timpul decalajului de acoperire a orificiului de gogoși. Dar sponsorii trebuie să preia costurile care ar fi plătite în mod normal de companiile farmaceutice. Adesea, aceste costuri sunt transferate beneficiarilor Medicare (pacienții) sub formă de prime mai mari.
Această nouă politică aduce două modificări semnificative:
- Companiile farmaceutice - în mod specific, Eli Lilly, Novo Nordisk și Sanofi, ca producători de insulină participanți - pot continua să plătească reducerea totală a decalajului de acoperire pentru produse, chiar dacă un plan Partea D oferă costuri mai mici.
- Planurile din partea D sunt necesare pentru a limita costurile insulinei la 35 USD pentru aprovizionarea de o lună, prin aplicarea reducerilor producătorului.
Odată cu încărcarea costurilor transferată producătorilor, aceștia vor plăti suplimentar aproximativ 250 de milioane de dolari pe parcursul celor 5 ani ai acestui model voluntar, conform CMS. După perioada respectivă de 5 ani începând din 2021, nu este clar ce se va întâmpla în continuare, dar CMS va reevalua probabil dacă va continua această politică sau dacă va face modificări.
CEO-ul Asociației Americane a Diabetului, Tracey Brown, a participat la anunțul prezidențial la sfârșitul lunii mai, lăudând acest efort și observând că este un prim pas important, dar trebuie făcut mai multe.
„Acesta este un început important”, a spus ea. „În acest timp de urgență națională din cauza COVID-19, facem apel la factorii de decizie politică la nivel de stat și federal să suspende toate partajarea costurilor pentru insulină și alte medicamente. Nimeni care are nevoie de medicamente nu ar trebui să fie forțat să plece în timpul acestei crize economice și de sănătate publică fără precedent ”.
Limitări și consecințe
Medicare acoperă aproximativ 46 de milioane de oameni sau 15% din populația SUA. CMS subliniază că 1 din 3 dintre acești oameni au diabet și mai mult de 3,3 milioane de beneficiari Medicare folosesc cel puțin un tip de insulină.
Dar, după cum sa menționat, acest nou model este destinat doar unui număr mic din acei beneficiari totali. Într-adevăr, deși această nouă ofertă de insulină de 35 USD este excelentă pentru unii oameni, există o serie de limitări de luat în considerare.
În primul rând, beneficiarii s-ar putea confrunta cu prime Medicare mai mari. CMS spune că primele îmbunătățite ale planului ar putea crește ca urmare a acestui fapt, dar asta depinde de fiecare sponsor al planului. Planurile independente îmbunătățite au deja prime aproape duble față de planurile de bază - 57 USD lunar comparativ cu 31 USD lunar. Dacă acest lucru continuă sau crește, ar putea compensa o parte din economiile de insulină.
Mai mult decât atât, această analiză a Fundației Kaiser Family subliniază că noul model de plată pentru insulină nu este disponibil beneficiarilor Medicare care primesc deja subvenții cu venituri mici, care reprezintă majoritatea celor din planurile lor îmbunătățite.
De asemenea, este important să subliniem că acest nou model nu abordează problema „comutării non-medicale”, în care planurile îi obligă în mod esențial pe membrii lor să utilizeze anumite mărci de medicamente din motive de afaceri. Informațiile inițiale despre acest model de plată de 35 USD indică faptul că planurile participante nu sunt necesare pentru a oferi beneficiarilor Medicare o alegere în insulină. Aceasta înseamnă că pacienții ar putea fi obligați să schimbe insulinele pentru a primi plafonul de preț sau să suporte costuri mai mari dacă rămân pe o insulină diferită.
De asemenea, această nouă politică se concentrează asupra persoanelor cu vârsta de 65 de ani și peste. Medicare reprezintă o mică parte din imaginea de ansamblu. Există mult mai mulți oameni care nu fac parte din Medicare care se luptă să-și permită insulina.
Testarea apelor
Rețineți că acesta este un program pilot, într-un anumit sens. CMS spune că va analiza modul în care funcționează acest lucru începând cu 2021 și va stabili dacă sunt necesare modificări odată cu trecerea timpului.
Administratorul CMS, Seema Verma, a mai spus în timpul anunțului: „Dacă merge bine, vom extinde acest lucru și la alte medicamente. Începem cu insulina, dar în funcție de progres, vom lua în considerare oferirea acestei flexibilități producătorilor și planurile cu alte medicamente, în funcție de rezultate. Credem că acest lucru creează o bază și o platformă pentru a remedia lucrurile, unele dintre problemele pe care le avem în planurile din partea D. ”
Vestea bună este că, dacă Medicare decide să continue cu această insulină low-cost, asigurătorii privați pot urma exemplul.
Povestea unui singur om: așteptări și îngrijorări
Arnfield, care trăiește cu diabet de tip 2 de un deceniu în prezent, este optimist că noul model de economii pentru seniori va duce la economii de costuri pentru el.
În general, își verifică nivelul de glucoză de câteva ori pe zi, cu un test cu degetul, mai degrabă decât cu un monitor continuu al glucozei (CGM), și se descrie ca fiind foarte rezistent la insulină. El ia trei medicamente diferite împotriva diabetului: insulina Humalog pentru masă, insulina cu acțiune îndelungată Toujeo, precum și medicamentul oral T2D Ozempic. Acesta din urmă este cel mai scump la 195 dolari pe lună, în timp ce insulinele pot totaliza aproape 100 de dolari pe lună conform planului său actual.
Toate acestea sunt în plus față de deductibilul său standard de 435 USD, precum și prima lunară de 89 USD pe care o plătește pentru planul său Medicare.
Reducerea costului lunar al medicamentelor în valoare de 400 de dolari pe jumătate ar fi un ajutor semnificativ pentru familia sa, ca să nu mai vorbim de posibilitatea de a ocoli deductibilul standard atașat de obicei insulinei, spune Arnfield.
„Este greu”, spune el, mai ales atunci când avem de-a face cu decalajul de acoperire a găurilor de gogoși care aduce costuri mai mari.
De asemenea, el nu este străin de diabet dincolo de propriul T2D, deoarece cei doi fii ai săi trăiesc amândoi cu diabet de tip 1: cel mai mare al său, acum în vârstă de 44 de ani, și cel mai tânăr al său, acum în vârstă de 19 ani, au fost diagnosticați copii. Acesta din urmă, aflat în prezent în primul an de facultate, este pe Medicaid, iar Arnfield își face griji în legătură cu el în timp ce trece prin învățământul superior și intră în forța de muncă post-universitară, unde va fi obligat să plătească costuri exorbitante pentru insulină.
Acum, în vârstă de 68 de ani, Arnfield a petrecut trei decenii lucrând pentru IBM înainte de a se retrage în 2015 și a începe o nouă carieră în brokeraj imobiliar cu soția sa, în nordul statului New York. În timp ce încearcă să-și facă veniturile cât mai stabil, piața imobiliară este imprevizibilă.
„Lucrăm din greu, dar este incert. Cu rețetele mele scumpe, mă întreb cât timp pot ține pasul cu imobilele mele. Lucrez acum 8 ore pe zi și nu pot încetini, deși aș dori la un moment dat. Îmi fac griji pentru cât timp pot ține pasul în acest ritm și totuși să-mi pot permite totul. ”
În ceea ce privește anunțul de la Casa Albă, Arnfield a spus că a primit un e-mail de la Asociația Cetățenilor Americani Adulți (AMAC) care solicitau povestirile membrilor despre costurile diabetului zaharat și prețurile insulinei. El a răspuns și și-a recrutat fiul tehnician T1D pentru a-l ajuta să înregistreze un videoclip de 30 de secunde.
El a trimis asta și nu s-a gândit mult mai mult la asta - până când a auzit că Casa Albă i-a plăcut videoclipul său și a vrut să îl prezinte în următorul anunț. Lui Arnfield i-a plăcut să-și urmărească live „cele 30 de secunde de faimă” și râde despre cât de târziu a primit mesaje și apeluri de la oameni din America corporativă cu care nu mai vorbise în anii săi.
De la anunț, Arnfield a spus că nu a mai auzit de la Casa Albă sau CMS despre ce să ne așteptăm în viitor. Toate acestea îl vor face cu siguranță să-și studieze opțiunile pentru planul Medicare chiar mai atent decât de obicei, odată ce înscrierea deschisă începe în 2020
Chiar și cu această nouă politică pentru insulină mai ieftină, el rămâne îngrijorat de întrebările fără răspuns: Cum vor fi afectate primele? Și oamenii din afara Medicare vor vedea ca urmare prețuri mai ridicate ale insulinei?
„Sigur, acest lucru echivalează cu economii pentru mine, dar este specific pentru partea D ... există o mulțime de oameni care nu au 65 de ani, dar sunt în strâmtorări disperate”, a spus el. „Îmi fac griji pentru toată lumea, inclusiv pentru fiul meu care este de tip 1 la facultate.Ce parere ai despre ei? Nu putem pierde din vedere asta. "
Impactul pieței
Cei de pe primele linii care vând planuri de asigurări Medicare către beneficiari spun că noul plafon de 35 $ pentru copagiu va ajuta, chiar și cu limitările sale.
Planul de sănătate SCAN non-profit, care se concentrează pe vârstnici și este unul dintre cele mai mari planuri Medicare Advantage din țară, spune că acest nou model este un pas important în direcția corectă pentru prețuri mai mici de medicamente eliberate pe bază de rețetă și costuri din buzunar pentru cei de 65 de ani și peste. Aproape 10 la sută din membrii organizației au diabet și iau insulină, potrivit Sharon Jhawar, directorul de farmacie al SCAN. Pe măsură ce CMS prezintă mai multe detalii despre planurile îmbunătățite, SCAN intenționează să le comercializeze în consecință și să împărtășească detalii pentru cei care ar putea fi interesați.
La directorul național de beneficii pentru farmacii de specialitate (PBM) AscellaHealth - care oferă servicii comerciale, Medicare și Medicaid - Președintele și CEO Dea Belazi spune că acest lucru va oferi o nouă alegere valoroasă pentru unii indivizi de a economisi bani.
"Există potențialul ca acest cost suplimentar pentru planuri să se reflecte în prime mai mari, dar datorită naturii beneficiului, primele inițiale pentru aceste planuri 2021 sunt susceptibile de a fi competitive pe piață", a spus Belazi. Potențialul constă în gestionarea îmbunătățită a diabetului, accesibilitatea și accesul la insulină îmbunătățite, pentru a reduce costul general al asistenței medicale și a primelor ulterioare ale beneficiarului.
Dramă secundară și critică
Cu toate acestea, acest anunț de știri nu a scăpat de ochi și critici, având în vedere vremurile în care trăim.
Pentru început, unii consideră acest lucru ca o manevră politică a președintelui Trump, menită să atragă votul seniorilor înainte de viitoarele alegeri prezidențiale din 2020.
Și apoi există dezinformarea pe care Trump a propagat-o cu comentariul său bizar: „Nu folosesc insulină. Ar trebui să fiu? Huh? Nu m-am gândit niciodată la asta. ” Nu există dovezi că ar fi afectat de diabet sau că ar fi vreodată nevoie să ia în considerare administrarea insulinei, care poate fi letală pentru cei care nu au nevoie de ea.
Practic, el a micșorat importanța acestui medicament care susține viața, făcându-l să pară o altă alegere a stilului de viață pentru cei cu spirit de sănătate, cum ar fi alegerea de a lua o vitamină. Acest lucru se adaugă potențialului stigmat și confuziei care există în legătură cu diabetul în întreaga lume.
Aceste linii secundare sunt nefericite, deoarece la nivel de bază aceasta este o etapă importantă pentru persoanele cu diabet zaharat: această modificare a politicii Medicare privind stabilirea prețului insulinei este un pas uriaș în direcția cea bună.
.jpg)
.jpg)
