Ghidul dvs. despre modul în care funcționează rambursarea Medicare

Dacă aveți Medicare original, de cele mai multe ori nu trebuie să vă faceți griji cu privire la depunerea cererilor de rambursare. Cu toate acestea, regulile Medicare Advantage și Medicare Partea D sunt puțin diferite.

Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS) stabilește ratele de rambursare pentru toate serviciile și echipamentele furnizate beneficiarilor Medicare. Atunci când un furnizor acceptă cesionarea, este de acord să accepte taxele stabilite de Medicare. Furnizorii nu vă pot factura diferența dintre tariful normal și taxele stabilite de Medicare. Majoritatea plăților Medicare sunt trimise furnizorilor de servicii acoperite de partea A și partea B.

Rețineți că sunteți în continuare responsabil pentru plata oricăror coplăți, coasigurări și deductibile pe care le datorați.

Potrivit Fundației Kaiser Family, plățile Medicare au totalizat 731 miliarde de dolari în 2018 pentru serviciile acordate persoanelor acoperite. Cincizeci și cinci la sută dintre acestea au fost pentru părțile A și B, 32 la sută pentru plățile Medicare Advantage și 13 la sută pentru medicamentele acoperite de partea D.

Tipuri de rambursare Medicare

Să analizăm principalele tipuri de furnizori de Medicare pentru Medicare original (partea A și B) și cum funcționează rambursarea.

Furnizor participant

Majoritatea furnizorilor se încadrează în această categorie. Au semnat un contract cu Medicare pentru a accepta cesiunea. Sunt de acord să accepte tarifele CMS stabilite pentru serviciile acoperite. Furnizorii vor factura Medicare direct și nu trebuie să depuneți o cerere de rambursare.

În cazuri rare, un furnizor poate eșua sau refuza să depună o cerere și vă poate factura direct pentru servicii; cu toate acestea, dacă acceptă cesiunea, sunt responsabili pentru depunerea cererii.

Dacă ați încercat să determinați furnizorul să depună o cerere și acesta refuză, puteți raporta problema apelând 1-800-MEDICARE sau linia telefonică directă a inspectorului general la 800-HHS-TIPS.

Dacă nu ați reușit să determinați furnizorul să depună dosarul, puteți depune și rambursarea la contractantul administrativ Medicare (MAC). Vom discuta despre detaliu puțin mai târziu.

Furnizor de renunțare

Acești furnizori nu acceptă Medicare și au semnat un contract pentru a fi excluși. Dacă mergeți la un furnizor de renunțare, trebuie să plătiți pentru toate serviciile. Tarifele pot fi mai mari decât taxele Medicare și nu puteți depune o cerere pentru aceste taxe decât dacă fac parte din asistența medicală de urgență. Sunteți responsabil pentru plata directă a furnizorului.

Furnizorul ar trebui să vă ofere informații despre taxele lor. Este o idee bună să confirmați că un furnizor acceptă misiunea Medicare pentru a evita taxe mai mari sau neașteptate. Furnizorii de renunțare sunt cea mai mică categorie. Un exemplu de furnizor de renunțare este un psihiatru, dintre care mulți nu acceptă Medicare.

Furnizor neparticipant

Dacă furnizorul nu este un furnizor participant, înseamnă că nu acceptă atribuirea. Aceștia pot accepta pacienții Medicare, dar nu au fost de acord să accepte tariful stabilit de Medicare pentru servicii.

Acest lucru poate însemna că trebuie să plătiți cu până la 15% mai mult decât tariful aprobat de Medicare pentru un serviciu. Statele pot limita această rată la o taxă suplimentară de 5%, numită și „taxă limitativă”. Aceasta este suma maximă care poate fi percepută pacienților Medicare după co-asigurarea de 20%.

Furnizorii neparticipanți pot accepta în continuare unele plăți de la Medicare pentru servicii specifice, dar nu toate. Cu toate acestea, echipamentele medicale durabile (DME) nu se încadrează în regula de încărcare limitată.

Unii furnizori neparticipanți vor factura Medicare, dar alții vă pot cere să le plătiți direct și să vă depuneți propria cerere Medicare pentru a fi rambursată.

Circumstanțe speciale

În unele cazuri, un furnizor vă poate solicita să semnați un Aviz Beneficiar Avansat (ABN), un formular de exonerare de răspundere care explică de ce un furnizor consideră că un anumit serviciu poate să nu fie acoperit de Medicare. Formularul trebuie să fie foarte specific cu privire la motivul pentru care furnizorul consideră că serviciul ar putea să nu fie acoperit. Nu poate fi o notă generală generală.

Prin semnarea ABN, sunteți de acord cu taxele preconizate și acceptați responsabilitatea de a plăti serviciul dacă Medicare refuză rambursarea. Asigurați-vă că puneți întrebări despre serviciu și solicitați furnizorului dvs. să depună mai întâi o cerere la Medicare. Dacă nu specificați acest lucru, veți fi facturat direct.

Rambursarea Medicare și partea A

Partea A Medicare acoperă:

• spital
• sănătatea la domiciliu
• asistență medicală calificată

Toate cheltuielile legate de servicii sunt acoperite de Medicare dacă un furnizor participant acceptă cesiunea Medicare. Sunteți responsabil pentru partea dvs. (coplată, deductibilă și coasigurare).

În unele cazuri, este posibil să trebuiască să depuneți o reclamație dacă instalația nu depune reclamația sau dacă primiți o factură de la un furnizor, deoarece furnizorul sau furnizorul nu este contractat cu Medicare.

Puteți verifica starea cererilor de cheltuieli acoperite de Allyour în două moduri:

• Prin notificarea sumară Medicare trimisă la dvs. la fiecare 3 luni
• Conectându-vă la MyMedicare.gov pentru a vedea starea revendicărilor

Rambursarea Medicare și partea B

Medicare partea B acoperă:

• vizite la medic
• operații ambulatorii
• medicamente eliberate pe bază de rețetă date de un furnizor de servicii medicale
• unele îngrijiri preventive, cum ar fi mamografiile și colonoscopia
• unele vaccinuri

Unii medici neparticipanți nu pot depune o cerere la Medicare și vă pot factura direct pentru servicii. Când selectați un medic, asigurați-vă că acceptă misiunea Medicare. Furnizorii care nu participă vă pot cere să plătiți în avans și să depuneți o cerere.

Amintiți-vă, nu puteți depune o cerere dacă vizitați un medic de renunțare. Sunteți responsabil pentru întreaga taxă, cu excepția îngrijirii de urgență.

Medicare nu plătește pentru servicii în afara S.U.A., cu excepția unor condiții speciale, cum ar fi o urgență, atunci când un medic sau o unitate din SUA nu este aproape. Medicare stabilește aceste cazuri în mod individual după ce depuneți o cerere.

Medicare va plăti pentru serviciile de la bordul navelor în situații de urgență medicală sau de accidentare. Puteți depune o reclamație dacă aveți partea B, dacă medicul care vă tratează este autorizat să practice în SUA și dacă sunteți prea departe de o unitate din SUA când a avut loc urgența.

Rambursarea Medicare și avantajul Medicare (partea C)

Medicare Advantage sau Partea C funcționează puțin diferit, deoarece este o asigurare privată. În plus față de acoperirea părții A și B, puteți beneficia de o acoperire suplimentară, cum ar fi medicamente dentare, vizuale, medicamente eliberate pe bază de rețetă și multe altele.

Majoritatea companiilor vor depune cereri pentru servicii. Deoarece Medicare Advantage este un plan privat, nu solicitați niciodată rambursarea de la Medicare pentru nicio sumă restantă. Veți depune o cerere la compania privată de asigurări pentru a vă rambursa dacă ați fost facturat direct pentru cheltuielile acoperite.

Există mai multe opțiuni pentru planurile Advantage, inclusiv HMO și PPO. Fiecare plan are furnizori din rețea și din afara rețelei. În funcție de circumstanțe, dacă vedeți un furnizor din afara rețelei, poate fi necesar să depuneți o cerere pentru a fi rambursat de plan. Asigurați-vă că întrebați planul despre regulile de acoperire atunci când vă înscrieți. Dacă ați fost taxat pentru un serviciu acoperit, puteți contacta compania de asigurări pentru a întreba cum să depuneți o cerere.

Rambursarea Medicare și partea D

Medicare partea D sau acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă este asigurată prin planuri de asigurări private. Fiecare plan are propriul set de reguli privind medicamentele acoperite. Aceste reguli sau liste se numesc formulare și ceea ce plătiți se bazează pe un sistem de niveluri (medicamente generice, de marcă, de specialitate etc.).

Farmacia (vânzare cu amănuntul sau prin poștă) unde vă completați rețetele vă va depune cererile pentru medicamentele acoperite. Trebuie să plătiți coplata și orice coasigurare. Dacă plătiți singur pentru un medicament, nu puteți depune o cerere la Medicare. Orice reclamație va fi depusă la furnizorul dvs. de asigurări.

de ce să depuneți o cerere pentru medicamente

Motivele pentru care poate fi necesar să depuneți o cerere pentru medicamentele din partea D includ:

• ați plătit pentru un vaccin care este acoperit
• ați călătorit în afara zonei planificate și ați rămas fără medicamente și a trebuit să le cumpărați
• vi s-au administrat medicamente la o cameră de urgență, o intervenție chirurgicală ambulatorie sau o clinică de către o farmacie din afara rețelei în timpul „stării de observație”
• nu ați avut acces la medicamentele dvs. din cauza unei urgențe sau a unui dezastru de stat sau federale și a trebuit să le cumpărați

În unele cazuri, dacă medicamentul nu este acoperit sau costul este mai mare decât vă așteptați, poate fi necesar să solicitați acoperirea planului.

Dacă ați plătit pentru un medicament, puteți solicita o rambursare completând un model de formular de cerere de determinare a acoperirii. Dacă nu ați plătit pentru medicament, dvs. sau medicul dumneavoastră puteți solicita planului dvs. o „determinare a acoperirii” sau o excepție pentru a primi medicamentul acoperit. De asemenea, puteți depune o contestație în scris pentru a acoperi medicamentul.

Rambursarea Medicare și Medigap

Medicare plătește 80% din cheltuielile acoperite. Dacă aveți Medicare original, sunteți responsabil pentru restul de 20% plătind deductibile, coplăți și coasigurări.

Unii oameni cumpără asigurări suplimentare sau Medigap prin asigurare privată pentru a ajuta la plata pentru o parte din 20 la sută. Există 10 planuri diferite care oferă diverse opțiuni de acoperire.

Medigap va plăti numai pentru articolele aprobate de Medicare și nu puteți cumpăra Medigap dacă aveți un plan Medicare Advantage. Nu există restricții de rețea cu planurile Medigap. În cazul în care furnizorul acceptă atribuirea, acceptă Medigap.

Dacă mergeți la un furnizor care acceptă cesiunea Medicare, odată ce cererea a fost depusă la Medicare, soldul poate fi plătit prin planul dvs. Medigap. Nu uitați să arătați furnizorului cardul Medigap împreună cu cardul Medicare la momentul efectuării serviciului.

După ce Medicare își plătește partea, soldul este trimis în planul Medigap. Planul va plăti apoi parțial sau total, în funcție de beneficiile planului. Veți primi, de asemenea, o explicație a beneficiilor (EOB) care detaliază ce a fost plătit și când.

Dacă ați fost facturat sau a trebuit să plătiți în avans, aveți la dispoziție un an de la data serviciului pentru a depune o cerere de rambursare.

Cum depuneți o cerere de rambursare Medicare?

După cum am menționat mai devreme, este rar ca dvs. să fiți nevoiți să depuneți o cerere de despăgubire dacă aveți Medicare original (partea A și B) și furnizorul de servicii este un furnizor participant.

Puteți vizualiza orice reclamații restante verificând Notificarea sumară a Medicare (trimisă la fiecare 3 luni) sau accesând MyMedicare.gov.

cum să depuneți o cerere de asistență medicală

Depunerea unei reclamații este un proces simplu. Urmați acești pași:

1. După ce vedeți revendicările restante, sunați mai întâi la furnizorul de servicii pentru a le cere să depună cererea. În cazul în care nu pot sau nu vor depune, puteți descărca formularul și depuneți singur reclamația.
2. Accesați Medicare.gov și descărcați formularul CMS-1490-S pentru cererea pacientului de plată medicală.
3. Completați formularul urmând cu atenție instrucțiunile furnizate. Explicați în detaliu de ce depuneți o cerere (medicul nu a depus cererea, furnizorul v-a facturat etc.) și furnizați factura detaliată cu numele și adresa furnizorului, diagnosticul, data și locația serviciului (spital, cabinetul medicului) și descrierea serviciilor.
4. Furnizați orice informații justificative pe care le considerați utile pentru rambursare.
5. Asigurați-vă că faceți și păstrați o copie a tot ceea ce trimiteți pentru înregistrările dvs.
6. Trimiteți formularul către antreprenorul dvs. Medicare. Puteți consulta directorul contractorului pentru a vedea de unde să vă trimiteți cererea. Acest lucru este, de asemenea, listat în funcție de stat în notificarea sumară a Medicare sau puteți apela Medicare la 1-800-633-4227.
7. În cele din urmă, dacă trebuie să desemnați pe altcineva care să depună cererea sau să discutați cu Medicare pentru dvs., trebuie să completați formularul „Autorizația de divulgare a informațiilor personale de sănătate”.

Linia de jos

Medicare originală plătește majoritatea (80 la sută) din cheltuielile acoperite de partea A și partea B dacă vizitați un furnizor participant care acceptă cesiunea. De asemenea, vor accepta Medigap dacă aveți o acoperire suplimentară. În acest caz, va trebui rar să depuneți o cerere de rambursare.

Puteți ține evidența tuturor cererilor dvs. în așteptare, consultând avizul dvs. sumar Medicare online sau când acesta este trimis prin poștă.

Aveți la dispoziție un an de la data serviciului pentru a depune reclamație dacă nu a fost niciodată depusă de furnizor.

În câteva cazuri, poate fi necesar să plătiți pentru serviciile dvs. și să depuneți o cerere de rambursare. Procesul este simplu de urmat, iar ajutorul este disponibil. Dacă aveți întrebări, puteți apela I-800-MEDICARE sau accesați Programul de asistență medicală de stat (SHIP).

Nu depuneți formulare de solicitare Medicare dacă aveți planuri private MedicareAdvantage, Medigap sau Medicare Partea D. Medigap este plătit după ce Medicare soluționează cererea.

Pentru planurile private Medicare Advantage și Partea D, ați depus direct planul. Este o idee bună să chemați planul și să întrebați cum să depuneți cererea.