- Planurile Medicare Partea B și Medicare Advantage acoperă echipamentele medicale durabile (DME) și consumabilele aprobate.
- Articolele DME trebuie să fie necesare din punct de vedere medical și să fie utilizate acasă.
- Medicare acoperă doar DME de la furnizorii aprobați de Medicare.
- În general, echipamentele acoperite trebuie să poată fi utilizate timp de cel puțin 3 ani.
Milioane de beneficiari Medicare se bazează în fiecare zi pe echipamente medicale durabile (DME). Aceasta include bastoane, nebulizatoare, monitoare de zahăr din sânge și alte provizii necesare din punct de vedere medical pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a menține independența acasă.
Potrivit celui mai recent sondaj al beneficiarului curent Medicare, aproape 30 la sută dintre persoanele din Medicare au probleme cu mersul sau urcarea scărilor. Echipamentele de asistență, cum ar fi bastoanele, mersul pe jos și scaunele cu rotile sunt cruciale pentru menținerea mobilității acasă.
Deși DME reprezintă doar 2% din costurile totale ale asistenței medicale din Statele Unite, aceste consumabile sunt importante în prevenirea leziunilor și pentru a sprijini sănătatea a milioane de persoane pe Medicare.
Planurile originale Medicare și Medicare Advantage plătesc o parte din costurile echipamentelor și consumabilelor. Acest echipament trebuie utilizat acasă în scopuri medicale și pentru utilizare repetată. Costurile din buzunar variază în funcție de plan și dacă închiriați sau cumpărați echipamentul.
Să vedem ce produse DME sunt acoperite de Medicare și cel mai bun mod de a le obține.
Ce acoperă Medicare pentru dispozitivele medicale?
Medicare definește DME ca dispozitive, consumabile sau echipamente care sunt necesare din punct de vedere medical pentru a menține activitățile zilnice în condiții de siguranță la domiciliu. Medicare nu acoperă DME în timpul unei șederi de scurtă durată la un centru medical specializat sau la un spital. Cu toate acestea, Medicare consideră aceste facilități casa ta când locuiești acolo pe termen lung și va acoperi DME.
În majoritatea cazurilor, echipamentul sau dispozitivul acoperit trebuie să fie destinate utilizării repetate și nu este de unică folosință, cum ar fi cateterele (care nu sunt acoperite).
Articolele DME sunt menite să vă ajute să gestionați o stare de sănătate, să vă recuperați după o accidentare sau boală sau să vă recuperați după o intervenție chirurgicală. De asemenea, acestea ar trebui să vă ajute să efectuați în siguranță activitățile din viața de zi cu zi.
Medicare plătește doar pentru nivelul de bază al produselor DME disponibile pentru orice afecțiune dată. De fiecare dată când aveți nevoie de echipament nou, medicul dumneavoastră trebuie să furnizeze un document care să precizeze necesitatea sa medicală pentru starea dumneavoastră.
Unele dintre produsele acoperite includ:
- provizii pentru diabetici
- bastoane, cârje și umblători
- scaune cu rotile și scutere de mobilitate
- dispozitive de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP)
- scaune comode
- nebulizatoare și medicamente pentru nebulizator
- oxigen și provizii conexe
- paturi de spital
Acoperirea DME include, de asemenea, orteze, aparate dentare, proteze și pansamente. Pentru o listă completă a produselor acoperite, consultați informațiile despre acoperirea DME ale Medicare aici.
Dacă aveți Medicare original, consumabilele dvs. DME pentru uz casnic vor fi acoperite de partea Medicare B, atâta timp cât sunt îndeplinite toate cerințele de eligibilitate.
Planurile Medicare Advantage trebuie să acopere, de asemenea, cel puțin aceleași produse DME acoperite de Medicare original, dar pot exista restricții specifice. În unele cazuri, planurile Medicare Advantage pot acoperi mai multe consumabile decât Medicare original, dar este posibil să trebuiască să îndepliniți o deductibilă înainte ca planul să plătească DME.
Care sunt regulile de eligibilitate?
Regulile originale Medicare
Sunteți eligibil pentru beneficii DME dacă sunteți înscris în Medicare original și respectați anumite alte reguli Medicare pentru acoperire.
Medicare partea B acoperă DME pentru uz casnic atunci când un medic comandă echipamentul după o vizită față în față. Este posibil ca medicul dumneavoastră să fie nevoit să completeze un certificat de necesitate medicală pentru a acoperi unele produse DME. De asemenea, vizitele în persoană trebuie să fie în termen de 6 luni de la comanda pentru produsul DME.
Dispozitivele nu sunt acoperite decât dacă ați fost rănit sau aveți o afecțiune care necesită echipament terapeutic.
Există diferite reguli de acoperire pentru produse precum dispozitive de mobilitate electrică - inclusiv scaune cu rotile motorizate sau scutere - precum și alte produse DME.
Medicare vă cere să mergeți la furnizorii de asistență medicală și furnizorii de dispozitive autorizați pentru o acoperire completă.
Regulile Medicare Advantage
Planurile Medicare Advantage (sau partea C) au multe dintre aceleași cerințe de eligibilitate, dar există unele diferențe.
În funcție de planul specific, planurile Medicare Advantage pot:
- au costuri mai mari
- acoperă mai multe produse
- necesită utilizarea furnizorilor din rețea
- folosiți furnizori separați pentru diferite tipuri de echipamente
Puteți contacta furnizorul planului pentru o listă a furnizorilor DME aprobați din zona dvs. De asemenea, puteți întreba despre acoperirea anumitor articole, costuri și orice cerințe speciale.
Pot închiria sau cumpăra echipamentul meu?
În general, majoritatea echipamentelor DME sunt închiriate. Un furnizor aprobat de Medicare va ști dacă puteți cumpăra un articol. Original Medicare plătește 80% din costurile lunare pentru 13 luni de închiriere. Dacă mai aveți nevoie de echipament după acest timp, în funcție de tipul de produs, este posibil să vi se permită să îl dețineți. Furnizorul dvs. vă va anunța dacă echipamentul va trebui returnat.
Există câteva excepții de la închiriere. Dacă echipamentul este conceput special pentru a vă potrivi, ca un protetic, Medicare vă solicită să cumpărați acest tip de produs.
În unele cazuri, Medicare vă permite să decideți dacă doriți să închiriați sau să cumpărați echipamentul, de exemplu, articole care costă mai puțin de 150 USD. Dacă alegeți să achiziționați echipamente, poate fi necesar să plătiți suma totală și să solicitați rambursarea de la Medicare. Vom trece peste procesul de rambursare mai târziu.
Există reguli speciale pentru echipamentele cu oxigen. Puteți închiria acest echipament numai, iar acordurile de furnizori sunt pentru o perioadă de 5 ani. Medicare plătește 80 la sută din taxele de închiriere pentru oxigen și orice consumabile timp de 36 de luni. În continuare, trebuie să plătiți coasigurarea de 20% în fiecare lună.
Dacă mai ai nevoie de oxigenoterapie după 36 de luni, nu mai trebuie să plătești taxe de închiriere. Cu toate acestea, trebuie să plătiți coasigurarea pentru oxigen și orice întreținere a echipamentului.
Cum să închiriați echipamente
În majoritatea cazurilor, echipamentele DME sunt închiriate, nu achiziționate, cu excepția cazului în care sunt făcute special pentru dvs. Procesul de eligibilitate este același ca și pentru cumpărarea DME. După ce ați vizitat medicul pentru a primi o comandă, puteți duce rețeta pentru DME la un furnizor autorizat pentru a închiria echipamentul.
Rețineți că planurile Medicare Advantage pot avea cerințe specifice de închiriere, cum ar fi utilizarea unui furnizor din rețea sau închirierea unui anumit brand sau producător de dispozitive. Puteți consulta planul pentru a afla care sunt regulile specifice pentru acoperire.
Cum să cumpărați echipamente
Medicare partea B va plăti costul acoperit al echipamentului. Iată pașii pe care trebuie să-i urmați pentru a achiziționa echipamente:
- Mergeți la o vizită personală a medicului, unde medicul dumneavoastră va scrie o comandă pentru DME.
- Luați comanda la un furnizor de DME aprobat de Medicare.
- În funcție de produs, întrebați furnizorul dacă acesta îl va livra acasă.
- Aflați dacă Medicare necesită autorizare prealabilă pentru DME.
Planurile Medicare Advantage pot avea cerințe specifice bazate pe planuri și regiuni individuale. Unele planuri vă pot cere să:
- cumpărați anumite mărci sau producători de DME
- plătiți deductibile înainte de acoperirea DME
- vizitați furnizorii din rețea pentru consumabile
- obțineți autorizație prealabilă
Contactați direct planul dvs. Medicare Advantage pentru a întreba ce este acoperit și despre costurile asociate.
Decizia de închiriere sau cumpărare
S-ar putea să apară anumite cazuri când aveți de ales să cumpărați sau să închiriați DME. Iată câteva puncte de luat în considerare pentru a vă ajuta să decideți ce alegere are sens pentru dvs.:
- Cât timp veți avea nevoie de echipament?
- Care este costul inițial de cumpărare față de taxele de închiriere lunare?
- Care sunt costurile reparării dacă cumpărați?
- Puteți vinde cu ușurință articolul după utilizare?
Luând în considerare costurile inițiale, costurile de reparații și cât de util va fi produsul pe termen lung, poate fi util în luarea deciziei de cumpărare față de chirie.
Care sunt costurile?
Costurile DME depind de câțiva factori diferiți, cum ar fi tipul de plan pe care îl aveți (original Medicare vs. Medicare Advantage), indiferent dacă doriți să cumpărați sau să închiriați, dacă utilizați furnizori aprobați de Medicare și chiar unde locuiți.
Medicare vă solicită să cumpărați toate consumabilele DME de la furnizorii care acceptă cesionarea. Cei care sunt de acord să „accepte cesiunea” au semnat acorduri prin care vor accepta tarifele stabilite de Medicare. Acest lucru menține costurile mici atât pentru dvs., cât și pentru Medicare.
Dacă cumpărați sau închiriați bunuri de la un furnizor neparticipant, este posibil să fiți nevoit să plătiți o sumă mai mare pe care Medicare nu o va rambursa. Evitați utilizarea furnizorilor neautorizați, cu excepția anumitor circumstanțe speciale, cum ar fi o situație de urgență. Verificați întotdeauna la un furnizor că acceptă mai întâi cesiunea.
Partea A
Partea A a Medicare acoperă sejururile în spital, îngrijirea hospice și sănătatea la domiciliu limitată și îngrijirea calificată a unităților de îngrijire medicală. Dacă sunt necesare consumabile DME în timpul șederii dvs. la oricare dintre aceste facilități, Medicare se așteaptă ca furnizorul să plătească aceste costuri pe baza beneficiilor dvs. din partea A.
Partea B
Costurile eligibile DME sunt acoperite în Medicare partea B de la un furnizor autorizat care acceptă cesiunea. Indiferent dacă închiriați sau cumpărați echipamente, Medicare plătește 80% din costuri după ce vă îndepliniți deductibilul. Veți plăti apoi 20% coasigurare și costurile lunare ale primei.
În 2020, deductibilă este de 198 USD, iar prima lunară este de 144,60 USD pentru majoritatea oamenilor. Dacă nu aveți o asigurare suplimentară, cum ar fi Medigap, veți plăti soldul sau 20% pentru orice produs DME acoperit.
Medicare Advantage
Planurile Medicare Advantage acoperă, de asemenea, cel puțin aceleași produse DME ca Medicare original. Cu toate acestea, pot exista diferențe în ceea ce privește costul și restricții pentru furnizori. Aceste planuri pot oferi mai multe produse, dar opțiunile dvs. de cumpărare față de închiriere pot fi diferite în funcție de regulile specifice ale planului.
Contactați-vă planul cu privire la nevoile dvs. DME și întrebați despre costuri și acoperire. Dacă locuiți în mai multe state în cursul anului, întrebați despre serviciile produselor și despre opțiunile de livrare pentru a evita lacunele sau costurile mai mari cu serviciul. Dacă schimbați planurile, asigurați-vă că echipamentul dvs. va fi acoperit înainte de a comuta pentru a evita costurile suplimentare sau lacunele de acoperire.
Medigap
Medigap este o asigurare suplimentară pe care o puteți cumpăra pentru a ajuta la plata costurilor de coasigurare și coplată neacoperite de Medicare original. Deoarece partea Medicare B plătește 80% din costurile acoperite DME, un plan Medigap poate fi o opțiune bună pentru a ajuta la plata unei părți sau a tuturor soldurilor produselor dvs. DME.
Există 10 planuri disponibile, iar acoperirea și costurile variază în funcție de plan. Alegeți cel mai bun plan pentru dvs. în funcție de nevoile și bugetul dvs. medical.
Planurile Medigap nu încep să plătească pentru beneficiile de coplată, cum ar fi cele 20% datorate pentru DME, până când nu vă îndepliniți primele și deductibilele inițiale Medicare (partea A și partea B).
Ce se întâmplă dacă trebuie să depun o cerere de rambursare?
Rareori trebuie să depuneți singuri o cerere pentru un produs DME sau o livrare. Furnizorul DME va depune reclamații pentru consumabilele dvs. dacă aveți Medicare original.
Toate cererile trebuie depuse în termen de 1 an de la închiriere sau cumpărare pentru ca Medicare să le ramburseze. Puteți găsi mai multe informații aici despre procesul de depunere a unei cereri.
Verificați declarațiile dvs. Medicare Summary Summary pentru a vă asigura că furnizorul a depus cererea. În cazul în care furnizorul dvs. nu a depus o cerere, puteți suna și solicita acestora să depună cereri. Dacă timpul se termină la limita de 1 an, puteți depune o cerere de reclamație utilizând formularul Solicitare pacient pentru plată medicală.
De asemenea, puteți apela 800-MEDICARE sau vizitați Medicare.gov pentru ajutor cu întrebări privind depunerea unei cereri sau alte întrebări despre produsele DME.
De luat masa
Planurile originale Medicare și Medicare Advantage plătesc pentru produsele și consumabilele DME acoperite, atâta timp cât îndepliniți cerințele de eligibilitate.Planurile Medicare Advantage pot oferi mai multe opțiuni pentru produsele DME, dar costurile și acoperirea variază în funcție de plan și regiune. Un plan Medigap vă poate ajuta să compensați costurile co-asigurării dvs. de la Medicare original.
Deși majoritatea produselor DME sunt închiriate, este posibil să aveți opțiunea de a cumpăra echipamente pe baza produsului specific și a asigurării dvs.
Pentru ca DME să fie acoperit, acesta trebuie să fie:
- pentru un scop medical și utilizat acasă
- reutilizabile și durează cel puțin 3 ani
- închiriat sau cumpărat de la furnizorii aprobați de Medicare sau furnizorii de planuri Medicare Advantage din rețea
Puteți contacta Programul local de asistență pentru asigurări de sănătate (SHIP) pentru mai multe informații despre ceea ce este acoperit și despre cum să obțineți un produs DME de la un furnizor din zona dvs.
