Înțelegerea regulilor și a costurilor Medicare vă poate ajuta să vă planificați nevoile de asistență medicală. Dar pentru a înțelege cu adevărat Medicare, trebuie mai întâi să vă familiarizați cu câțiva termeni importanți - dar deseori confuzi.
Chiar dacă v-ați ocupat de asigurări în trecut, Medicare are un limbaj propriu și folosește cuvinte și fraze speciale care se aplică numai planurilor și acoperirii sale. Știind ce înseamnă acești termeni și cum se aplică Medicare vă poate ajuta să sortați informațiile, să navigați în proces și să faceți cea mai bună alegere medicală posibilă.
Iată cei mai comuni termeni pe care îi puteți vedea atunci când explorați opțiunile Medicare:
Scleroza laterală amiotrofică (SLA)
SLA este o afecțiune care determină deteriorarea mușchilor și, în cele din urmă, duce la moarte. Este denumită și boala lui Lou Gehrig, numită după jucătorul de baseball din liga majoră Lou Gehrig, care a murit de SLA în 1941.
Dacă aveți SLA, sunteți eligibil pentru Medicare, chiar dacă nu aveți 65 de ani. Și sunteți eligibil imediat - fără perioada de așteptare de 2 ani necesară de obicei pentru eligibilitatea Medicare atunci când aveți sub 65 de ani și aveți o dizabilitate cronică.
Acoperire catastrofală
Începi să primești ceea ce se numește acoperire catastrofală odată ce atingi o sumă maximă de cheltuieli din buzunar pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă pentru anul respectiv.
În 2020, acoperirea catastrofală începe de la 6.350 USD. Odată ce ați atins această sumă, veți plăti doar o copagă mică sau o coasigurare pentru restul anului de beneficii.
Centre pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS)
CMS este o agenție federală care supraveghează Medicare și Medicaid, precum și facilitățile care contractează cu acestea. Regulamentele publicate de CMS asigură că toate facilitățile care acceptă Medicare și Medicaid pentru plată îndeplinesc anumite standarde.
Revendicare
O cerere este o cerere de plată trimisă la un plan de asigurare precum Medicare. Apoi, fie Medicare, fie compania de asigurări care asigură acoperirea, va procesa cererea și va plăti furnizorul (personalul medical sau unitatea). Medicare sau compania de asigurări pot respinge cererea de despăgubire dacă serviciul nu este acoperit sau condițiile solicitate nu au fost îndeplinite.
Coasigurarea
Costul coasigurării unui serviciu este un procent din costul total de care sunteți responsabil. Medicare Partea B are o coasigurare de 20% din suma aprobată de Medicare a celor mai multe servicii acoperite. Aceasta înseamnă că Medicare va plăti 80% din cost și veți plăti restul de 20%.
Copay
O coplată sau coplată este o sumă stabilită pe care o plătiți pentru un anumit serviciu. Planul dvs. acoperă costul rămas. De exemplu, planul dvs. Medicare Advantage ar putea avea o coplată de 25 USD pentru fiecare vizită la medic.
Decalajul de acoperire
Decalajul de acoperire, numit și gaura de gogoși, se referă la o perioadă în care este posibil să plătiți mai mult pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă. În 2020, după ce dvs. și planul dvs. Medicare partea D ați plătit în total 4.020 USD pentru rețetele dvs., vă aflați oficial în decalajul de acoperire. Această perioadă se încheie odată ce ați atins suma de 6.350 USD necesară pentru a primi o acoperire catastrofală.
În trecut, acest decalaj de acoperire îi lăsa pe beneficiarii Medicare să plătească din buzunar pentru toate medicamentele pe bază de rețetă. Dar modificările recente aduse legilor asigurărilor prin Legea privind îngrijirea accesibilă au făcut ca acest decalaj să fie mai ușor de gestionat.
Începând cu 1 ianuarie 2020, mai degrabă decât să plătiți 100% din buzunar, veți plăti 25% din costul medicamentelor generice și de marcă acoperite în timp ce vă aflați în decalajul de acoperire.
Deductibil
O deductibilă este suma pe care trebuie să o plătiți din buzunar pentru un serviciu înainte ca planul dvs. Medicare să plătească orice costuri. În 2020, deductibilă Medicare partea B este de 198 USD.
Deci, veți plăti primii 198 de dolari din buzunar pentru serviciile medicale. După aceea, planul dvs. Medicare va începe să plătească.
Gaura gogoșilor
Gaura pentru gogoși este un alt termen folosit pentru a descrie decalajul de acoperire dintre limita de plată a părții D și plata maximă pentru anul respectiv.
Echipament medical durabil (DME)
DME include consumabile medicale de care ați putea avea nevoie la domiciliu pentru a gestiona o afecțiune. DME include lucruri precum rezervoarele și consumabilele de oxigen de la domiciliu sau mijloacele de asistență pentru mobilitate, cum ar fi mersul pe jos. Planul dumneavoastră Medicare partea B acoperă DME pe care un medic aprobat de Medicare l-a comandat pentru dumneavoastră.
Boala renală în stadiul final (ESRD)
ESRD este ultima etapă a bolii renale, numită și boală renală. Rinichii persoanelor cu ESRD nu mai funcționează. Au nevoie de tratament pentru dializă sau de un transplant de rinichi.
Dacă aveți ESRD, puteți primi Medicare fără perioada de așteptare de 2 ani, chiar dacă aveți sub 65 de ani.
Ajutor in plus
Extra Help este un program Medicare care ajută participanții să acopere costurile Medicare partea D. Programele de ajutor suplimentar se bazează pe veniturile dvs. și vă pot ajuta cu costurile de coasigurare sau de primă.
Formular
Un formular este o listă de medicamente acoperite de un anumit plan partea D. Dacă luați un medicament care nu se află în formularul planului dvs., va trebui fie să plătiți din buzunar, fie să cereți medicului dumneavoastră să vă prescrie un medicament similar acoperit de planul dvs.
Perioada generală de înscriere
Vă puteți înscrie în Medicare original (părțile A și B) în fiecare an între 1 ianuarie și 31 martie. Aceasta este cunoscută sub numele de perioada generală de înscriere. Pentru a utiliza această fereastră, va trebui să fiți eligibil pentru Medicare, dar să nu primiți deja acoperire.
Planurile Organizației de întreținere a sănătății (HMO)
Planurile Medicare Advantage (Partea C) pot fi oferite în câteva formate diferite, în funcție de locația dvs. HMO-urile sunt un tip popular de plan Advantage. Cu un HMO, vi se cere să utilizați o rețea stabilită de furnizori și facilități de asistență medicală dacă doriți ca planul dvs. Medicare să acopere costurile. De asemenea, este posibil să vi se solicite să alegeți un medic primar și să primiți recomandări de la acel medic dacă doriți să consultați specialiști.
Valoarea ajustării lunare aferente veniturilor (IRMAA)
Beneficiarii Medicare care câștigă mai mult de 87.000 de dolari vor plăti mai mult decât prima lunară standard de 144.60 dolari partea B. Această primă majorată se numește IRMAA. Cu cât veniturile sunt mai mari, cu atât IRMAA va fi mai mare, până la maximum 491,60 USD.
Perioada de înscriere inițială
Perioada inițială de înscriere este o fereastră de 7 luni care începe cu 3 luni înainte de luna de 65 de ani. Acesta este momentul în care vă puteți înscrie mai întâi la Medicare. Perioada de înscriere se încheie la 3 luni după luna de naștere.
De exemplu, dacă împlinești 65 de ani în august 2020, perioada inițială de înscriere va începe din mai 2020 până în noiembrie 2020.
Penalitate de înscriere târzie
Dacă nu vă înscrieți în partea B când deveniți eligibil pentru Medicare pentru prima dată, este posibil să fie necesar să plătiți o penalitate de înscriere târzie atunci când vă înscrieți.
În general, veți plăti încă 10% pentru fiecare an în care nu ați fost înscris. Suma penalizării este adăugată la plata lunară a primei.
Nu veți plăti o penalitate de înscriere târzie dacă vă calificați pentru o perioadă specială de înscriere.
Medicaid
Medicaid este un program de asigurări de sănătate conceput pentru persoanele cu venituri limitate. Programele Medicaid sunt administrate de fiecare stat, astfel încât regulile și detaliile exacte ale programului pot varia.
Dacă vă calificați pentru Medicaid, îl puteți folosi alături de Medicare și puteți reduce sau elimina cheltuielile din buzunar.
Medicare Advantage (partea C)
Planurile Medicare Advantage se mai numesc și planurile Medicare partea C. Sunt oferite de companii private care contractează cu Medicare.
Planurile de avantaj iau locul Medicare original (partea A și partea B). Toate planurile Medicare Advantage trebuie să acopere tot ceea ce acoperă părțile A și B. În plus, multe planuri adaugă acoperire suplimentară pentru lucruri precum îngrijirea dentară, servicii de vedere sau medicamente.
Planurile Medicare Advantage au propriile prime, deductibile și alte costuri din buzunar.
Suma aprobată de Medicare
Medicare a stabilit prețuri pe care le va plăti pentru serviciile medicale. Acest preț stabilit se numește suma aprobată de Medicare. Toate instituțiile medicale care acceptă Medicare au fost de acord să perceapă aceste sume aprobate pentru servicii.
Medicare partea A
Medicare partea A este asigurarea spitalului. Acoperă șederile dvs. în spital, precum și sejururile în instituțiile de îngrijire pe termen lung. De asemenea, puteți obține o anumită acoperire pentru îngrijirea sănătății la domiciliu sau pentru îngrijirea ospiciului.
Medicare partea B
Medicare partea B este o asigurare medicală. Acoperă lucruri precum vizitele medicului, vizitele specialistului, sănătatea mintală și echipamentele medicale durabile. Partea B acoperă, de asemenea, îngrijiri urgente și vizite la camera de urgență.
Medicare partea C
Medicare Advantage este uneori denumit Medicare partea C. Cei doi termeni se referă la același program. Deci, un plan Partea C este un plan Avantaj.
Medicare partea D
Partea D Medicare este o acoperire separată pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Părțile Medicare A și B oferă doar o acoperire limitată pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă, astfel încât unii beneficiari aleg să cumpere o acoperire suplimentară cu un plan Partea D. Planul dvs. partea D va avea o primă separată.
Conturi de economii Medicare
Un cont de economii Medicare (MSA) este un tip de plan Medicare Advantage cu o deductibilă mare și un cont de economii atașat. MSA planifică să depună bani în contul de economii, care pot fi folosiți pentru a vă plăti cheltuielile medicale înainte de a vă îndeplini deductibilul.
Planuri Medigap
Planurile Medigap sunt planuri suplimentare care vă ajută să plătiți costurile din buzunar ale Medicare originale. Există 10 planuri Medigap diferite.
Aceste planuri sunt oferite de companiile care contractează cu Medicare. Costurile dvs. Medigap pot varia în funcție de starea dvs.
Deschideți perioada de înscriere
Perioadele de înscriere deschise au loc la fiecare oră stabilită, din 15 octombrie până pe 7 decembrie. În timpul ferestrei deschise de înscriere, vă puteți înscrie pentru un plan Advantage, puteți cumpăra Medigap și multe altele.
Înscriere originală
Perioada inițială de înscriere este data la prima înscriere la Medicare. Acest lucru se întâmplă adesea în perioada inițială de înscriere, în fereastra de 7 luni din jurul aniversării a 65 de ani. Dacă aveți vârsta sub 65 de ani, poate trece și la 2 ani după ce începeți să primiți prestații de invaliditate pentru asigurările sociale.
Medicare originală
Părțile Medicare A și B împreună sunt adesea denumite Medicare originale sau Medicare tradițională. Medicare original nu include partea C (planuri Advantage), partea D sau planurile Medigap.
Costuri din buzunar
Costurile dvs. din buzunar sunt sumele pe care le plătiți pentru asistența medicală. Acestea pot include deductibilă, coasigurare și sumele de coplată.
Maxim din buzunar
Maximul din buzunar este un plafon pentru suma pe care o veți plăti pentru serviciile medicale aprobate în orice an specific. Odată ce ați atins această sumă, Medicare va prelua toate costurile pentru aceste servicii aprobate.
Maximele din buzunar includ coplata și sumele de coasigurare. Numai planurile Medicare Advantage (Partea C) le au. Fiecare plan Medicare Advantage poate seta această sumă, deci poate varia. În 2020, un maxim din buzunar nu poate depăși 6.700 USD pe an.
Furnizor participant
Un furnizor participant este un furnizor de asistență medicală care contractează cu Medicare pentru a furniza un serviciu sau care face parte din rețea pentru un plan HMO sau PPO. Furnizorii participanți au fost de acord să accepte suma aprobată de Medicare pentru servicii și să trateze beneficiarii Medicare.
Planuri de organizare a furnizorului preferat (PPO)
PPO sunt un alt tip popular de plan Medicare Advantage. La fel ca un HMO, PPO-urile lucrează cu o rețea stabilită de furnizori. Cu un PPO, totuși, puteți ieși în afara rețelei dvs. dacă sunteți dispus să plătiți sume mai mari de coplată sau coasigurare.
Premium
O primă este o sumă lunară pe care o plătiți pentru acoperirea asigurării. Întrucât majoritatea oamenilor nu plătesc nicio primă pentru Medicare partea A, veți plăti de obicei o primă doar pentru partea B atunci când aveți Medicare original. Prima parte B în 2020 este de 144,60 USD.
Planurile Medicare Advantage, planurile din partea D și planurile Medigap sunt vândute de companiile de asigurări private. Acestea pot percepe o primă diferită în funcție de compania sau planul pe care îl alegeți.
Furnizor de asistență medicală primară (PCP)
PCP-ul dvs. este medicul care vă vede pentru îngrijiri de rutină și preventive, cum ar fi fizice anuale. Conform unor planuri HMO Medicare Advantage, va trebui să lucrați cu un PCP din rețea. Și dacă aveți nevoie de îngrijire specializată, PCP-ul dvs. va trebui să facă o recomandare pentru planul dvs. pentru a acoperi această îngrijire.
Planuri Private Fee-For-Service (PFFS)
Un plan PFFS este un tip mai puțin obișnuit de plan Medicare Advantage care nu are o rețea sau care necesită un medic primar. În schimb, veți plăti o sumă stabilită pentru fiecare serviciu pe care îl primiți de la orice unitate aprobată de Medicare.
Planuri de nevoi speciale (SNP)
Unele companii oferă planuri Medicare Advantage cunoscute sub numele de SNP-uri. Un SNP este conceput pentru beneficiarii cu nevoi financiare sau de asistență medicală speciale.
De exemplu, puteți vedea SNP-uri special pentru:
- oameni care locuiesc în instituții de îngrijire medicală
- persoanele cu venituri limitate
- persoanele care gestionează o afecțiune cronică precum diabetul
Perioada specială de înscriere (SEP)
Un SEP este o fereastră care vă permite să vă înscrieți la Medicare în afara intervalelor de timp inițiale sau generale de înscriere. SEP-urile apar atunci când aveți o schimbare majoră de viață, cum ar fi mutarea într-o zonă de acoperire nouă sau retragerea de la un loc de muncă care v-a furnizat asigurarea de sănătate.
După schimbarea sau evenimentul de viață, veți avea o fereastră de 8 luni pentru a vă înscrie la Medicare. Dacă vă înscrieți în această perioadă, nu veți plăti o penalitate de înscriere târzie.
Administrarea securității sociale (SSA)
Administrația de securitate socială (SSA) este o agenție federală care supraveghează prestațiile de pensionare și invaliditate. Dacă primiți beneficii SSA, puteți primi Medicare partea A fără primă. Dacă primiți prestații de invaliditate de securitate socială timp de 2 ani, veți fi înscris automat la Medicare, chiar dacă aveți sub 65 de ani.
Perioada de așteptare de doi ani
Puteți obține Medicare dacă aveți sub 65 de ani și aveți o dizabilitate cronică. Va trebui să vă calificați pentru venitul din invaliditate de securitate socială și să îl primiți timp de 2 ani înainte de începerea acoperirii Medicare. Aceasta este cunoscută sub numele de perioada de așteptare de 2 ani.
Este important să rețineți că această perioadă de așteptare de 2 ani nu se aplică persoanelor cu ESRD sau SLA.
Credite de muncă
Creditele de muncă vă determină eligibilitatea pentru prestații de securitate socială și pentru partea A. fără prime. Câștigați credite de muncă cu o rată de 4 pe an - și, în general, veți avea nevoie de 40 de credite pentru a primi prestații gratuite pentru partea A sau SSA. Muncitorii mai tineri care devin invalizi se pot califica cu mai puține credite.
